MODELLO DI DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SOCIETA ITALIANA DI
REUMATOLOGIA (SIR)
Da inviare al Segretario Generale:
Dott.ssa Silvana Zeni, Viale Piave 35, 20129 Milano, silvana.zeni@gpini.it
Data............................................
Ill.mo Presidente
Società Italiana di Reumatologia
Il sottoscritto ....................................................................................................................................
residente a ......................................................................................................................................
in via ..................................................................... tel ....................................................................
CAP .................. Codice Fiscale ............................... E-mail ................................................................
Nato a .................................................................. in data ...............................................................
Laureato in ........................................................... in data ................................................................
presso l’Università di .........................................................................................................................
CHIEDE
di essere iscritto, quale Socio Ordinario (se laureato in Medicina e Chirurgia)
Sottoscrivono la presente domanda i seguenti soci SIR che hanno provveduto ad illustrare le norme statutarie
1- ............................................. firma ....................................................................
2- ............................................. firma ....................................................................
Firma del richiedente
................................................................
Ai sensi del D.L. 196/2003 si comunica a tutti i Soci della SIR che il responsabile dei dati è il Presidente in carica e che i dati sono trattati con il sistema elettronico. I dati personali: nome, cognome e indirizzo vengono utilizzati esclusivamente per le finalità previste dallo Statuto. Il sottoscritto attesta il proprio libero consenso affinché il titolare proceda al trattamento dei propri dati personali.
Firma
................................................................
Allega alla presente Curriculum vitae et studiorum dal quale emerge l’impegno reumatologico assolutamente prevalente. (1)
(1) E’ necessaria l’esposizione dettagliata degli elementi che dimostrano che l’aspirante si interessa con serietà ed impegno ai problemi reumatologici (art.4 dello Statuto): specialità, attività professionale, pubblicazioni, ecc.
Trattamento dati personali
Al Modello di Domanda di Iscrizione deve essere associato il modulo 4B qui allegato, per il consenso al trattamento dei dati. Gli aspiranti soci dovranno obbligatoriamente presentarlo firmato al Consiglio Direttivo SIR, assieme agli altri documenti previsti, al momento della loro domanda di ammissione.
