Innovazione e sviluppo tecnologico in Reumatologia

L’ambulatorio virtuale reumatologico: è una realtà

Saranno le nuove tecnologie a fare da driver alla medicina di precisione: un approccio emergente nel trattamento e nella prevenzione delle malattie, ritagliato su misura del paziente.

A cura di:

Fausto Salaffi

Clinica Reumatologica, Dipartimento Scienze Cliniche e Molecolari DISCLIMO, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN), Italy

Introduzione

L’emergenza Coronavirus ha drammaticamente portato all’attenzione l’opportunità, per le strutture sanitarie reumatologiche, di sfruttare al meglio i sistemi di TeleMedicina che possano consentire, da un lato, la gestione ottimale dei pazienti da remoto e, dall’altro, di decongestionare le strutture preposte al trattamento dei casi più critici (1-4). Risulta, inoltre, prioritaria la necessità di recuperare il contatto costante fra paziente e medico, per contrastare il deterioramento di stati patologici e assicurare la continuità delle terapie.

L’evoluzione della dinamica demografica e la conseguente modificazione dei bisogni di salute della popolazione, con una quota crescente di anziani e patologie croniche, rendono necessario un ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi, soprattutto nell’ottica di rafforzare l’ambito territoriale di assistenza.

Una stima dell’Ente di Assistenza e Previdenza dei Medici (E.N.P.A.M.) calcolava (nel 2012) un risparmio di tre miliardi di euro l’anno per l’uso di tecnologie digitali grazie alla deospedalizzazione di pazienti cronici a supporto della medicina sul territorio e dell’assistenza domiciliare; 1,37 miliardi per risparmi di tempo in attività mediche e infermieristiche grazie all’introduzione della cartella clinica elettronica; 860 milioni grazie alla dematerializzazione dei referti e delle immagini; 860 milioni grazie alla riduzione di ricoveri dovuti a errori evitabili attraverso sistemi di gestione informatizzata dei farmaci; 370 milioni di euro si otterrebbero grazie alla consegna dei referti via web; 160 milioni con la prenotazione online delle prestazioni; 150 milioni attraverso la razionalizzazione dei data center presenti sul territorio e al progressivo utilizzo di tecniche di virtualizzazione, e infine altri 20 milioni per la riduzione dei costi di stampa delle cartelle cliniche

https://www.agendadigitale.eu/sanita/telemedicina-come-farla-in-italia-le-tecnologie-le-finalita-un-modello-possibile/).

Le piattaforme Web-based, le App e le soluzioni di TeleMedicina consentono soluzioni di Disease Management, in grado di assistere il paziente cronico e supportare il medico nel monitoraggio costante dello stato di salute e nella gestione ottimale delle condizioni cliniche (5).

TeleMedicina: il quadro regionale

La rilevanza della TeleMedicina ed il suo impatto sulla società e sulla salute sono riconosciuti anche a livello internazionale. La comunicazione della commissione Europea, emanata il 4 novembre (Europea COM n° 689) recante “Telemedicina a beneficio dei pazienti, dei sistemi sanitari e della società”, è finalizzata a sostenere gli Stati membri nella realizzazione, su larga scala, di servizi di TeleMedicina attraverso specifiche iniziative, quali: creare fiducia nei servizi di TeleMedicina, favorirne l'accettazione, apportare chiarezza giuridica, risolvere i problemi tecnici ed agevolare lo sviluppo del mercato. Nell’ambito della citata comunicazione, la Commissione Europea ha individuato specifiche azioni da intraprendere a livello di ciascun Stato membro. Tali azioni prevedono, in particolare, che ciascun Stato membro valuti le proprie esigenze e priorità in materia di TeleMedicina affinché divengano parte integrante delle strategie nazionali in materia di sanità, e che ciascuno di essi valuti ed adegui le rispettive normative nazionali al fine di consentire un accesso più ampio ai servizi di TeleMedicina, affrontando questioni quali l'accreditamento, la responsabilità, i rimborsi, la tutela della sfera privata e dei dati personali.

La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni, le Province Autonome con l'Intesa sancita in data 20 febbraio 2014 (repertorio atti n.16/CSR) ha approvato il documento recante “TeleMedicina - Linee di indirizzo nazionali”. Tale documento esamina aspetti inerenti all'inquadramento strategico degli interventi, alle opportunità offerte, alla definizione e classificazione dei servizi di telemedicina, ai possibili modelli organizzativi, alla integrazione della TeleMedicina nel servizio sanitario, nonché gli aspetti della remunerazione e valutazione economica di tali servizi, proponendo, tra l’altro, un “setting” di indicatori. L’Intesa sottolinea come: “La TeleMedicina non rappresenta una specialità medica separata, ma è uno strumento che può essere utilizzato per estendere la pratica tradizionale oltre gli spazi fisici abituali. Si configura, nel quadro normativo generale, come una diversa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie e, pertanto, rientra nella cornice di riferimento che norma tali processi…”. Il succitato documento è stato recepito con Decreto del Dirigente Regionale del Settore Sistema Informativo SSR n. 50 del 24 dicembre 2014.

In questo periodo così particolare, i decisori hanno compreso come il digitale possa avere un ruolo fondamentale nell’erogazione delle le cure da remoto e di conseguenza il tema della TeleMedicina, come abilitatore di cure a domicilio, è finalmente entrato nei decreti e nei piani del Governo (dal Decreto rilancio al Piano Colao, fino al Documento di Economia e Finanza 2020), ma anche delle Regioni, sebbene tuttora frammentato. Alcune (fra queste Veneto, Toscana, Piemonte, Abruzzo, Lombardia, Lazio, Sardegna ecc.) hanno definito regole e tariffe per l’erogazione di servizi sanitari attraverso l’utilizzo della TeleMedicina, facendo riferimento alle linee di indirizzo nazionale che ormai risalgono al 2014 (Figura 1). Allo scopo di definire condizioni e regole omogenee, a fine luglio 2020, la Commissione Salute della conferenza delle Regioni ha proposto un documento specifico sull’erogazione delle prestazioni ambulatoriali a distanza attraverso soluzioni di Tele-visita.

Figura 1

Figura 1: Telemedicina: il quadro regionale

Fonte:"Cattaneo Zanetto & Co. Le politiche di telemedicina in Italia, quadro dell'implementazione regionale" 14-10-2020

La TeleMedicina in Reumatologia

Di fronte al profondo cambiamento che il Sistema Sanitario si appresta a vivere nei prossimi mesi, è necessario fornire indicazioni chiare a pazienti ed operatori anche riguardo agli strumenti di medicina digitale, assicurando la piena interoperabilità dei flussi informativi, la possibilità di allargamento delle teleconsulenze e di archiviazione dei dati, nel rispetto delle norme sulla riservatezza del dato e in accordo con lo sviluppo del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE).

E’, pertanto, imperativo utilizzare mezzi telematici moderni che consentano la introduzione, a tutti i livelli, della TeleMedicina/Medicina Digitale che va intesa non come sostitutiva delle attività e responsabilità proprie del reumatologo ma come supporto alla sua professionalità e che garantisca un percorso di cura sicuro ed efficiente, ottimizzando l'impiego delle risorse e rafforzando la collaborazione tra i diversi operatori sanitari e centri prescrittori (6,7).

Il Patto per la Salute 2019 – 2021 riporta, peraltro, tra i suoi obiettivi il potenziamento dell’assistenza domiciliare, semiresidenziale e residenziale, anche nell’ottica di dare piena attuazione al Piano Nazionale delle Cronicità. Un obiettivo, questo, che la SIR condivide a pieno e ritiene possa essere meglio raggiunto attraverso l’utilizzo di strumenti di TeleMedicina per consentire il recupero della comunicazione tra paziente, medico specialista e medico di medicina generale

Per tali motivi, primi in Italia, abbiamo adottato una piattaforma validata secondo le linee guida della Commissione TeleMedicina del Ministero della Salute, sotto il patrocinio della Società Italiana di Reumatologia (SIR) e dell’Associazione Nazionale Malati Reumatici (ANMAR-Onlus), strutturata allo scopo di realizzare “l’Ambulatorio Virtuale Reumatologico”. Non si tratta della ennesima cartella clinica elettronica, ma di un sistema informatizzato, interoperabile, che garantisce la facilità di contatti tra malato, il medico di medicina generale e lo specialista reumatologo. Tale struttura “virtuale” consiste in una piattaforma Web di TeleMedicina, denominata iARPlus, che abilita i pazienti alla fruizione, ed i professionisti all’erogazione, di una serie di servizi, nel pieno rispetto delle certificazioni richieste (firma elettronica avanzata; conformità dell’intera piattaforma alle norme sulla protezione dei dati, trasmissione e visualizzazione delle immagini in formato DICOM, un servizio di video-visita certificato).

L’inserimento nel sistema prevede una visita ambulatoriale basale per la registrazione dei dati anamnestici, clinici e terapeutici del paziente. Le schede sono così suddivise: dati anagrafici, esami di laboratorio, diagnosi e trattamento in atto, comorbidità (modified Rheumatic Diseases Comorbidity Index) ed indici clinimetrici per la valutazione dell’attività di malattia, differenziati a seconda della diagnosi (artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante). La realizzazione di un inedito “Cruscotto PROs”, costituito dalle versioni validate in lingua italiana e proposte dagli organismi internazionali EULAR ed ASAS del RAID (Rheumatoid Arthritis Impact of Disease) (8), dello PSAID-12 (Psoriatic Arthritis Impact of Disease 12-item) (9,10) e dell’ASAS-HI (Assessment of SpondyloArthritis international Society-Health Index) (11,12), consentirà di gestire le segnalazioni di superamento dei relativi “cut-off-point” (sistema di segnalazione e di allerta) (Figura 2). La piattaforma è, infine, completata da un sistema di video-comunicazione proprietario, in grado di consentire il contatto simultaneo, senza necessità di installare software, medico e paziente. Tale soluzione tecnologica, per ora, implementata nella sola parte Web, ma successivamente disponibile anche in versione iOS per iPhone/iPad è conforme alle Delibere Regionali, per le quali le televisite devono prevedere obbligatoriamente il collegamento video con il paziente. Tale collegamento deve avvenire in tempo reale e consentire una diretta interazione, anche avvalendosi, laddove necessario, del supporto di un “caregiver” o di un operatore sanitario. In accordo a tali delibere è, inoltre raccomandata la preventiva adesione alla televisita, previa adeguata informazione circa aspetti che caratterizzano la prestazione, la garanzia di un contatto telematico per l’interazione documentale/informativa con lo specialista e la possibilità di accedere ad un sistema di comunicazione remota. Ciò sempre nel rispetto della normativa vigente, di quella sulla protezione dei dati personali e sulla “cybersecurity” (ad esempio, è specificato che tutti i trasferimenti di voce, video, immagini, files devono essere crittografati).

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Figura 2: Flusso del sistema integrato di tele-visita di iARPlus

Principali obiettivi

In accordo con questo Modello Organizzativo, è possibile individuare alcuni aspetti rilevanti ai fini di una sistematizzazione ed utilizzo diffuso della TeleMedicina reumatologica in ambito Nazionale:

  • Aspetti di Informazione e Formazione. Gli aspetti di Informazione riguardano l’utente che deve essere opportunamente informato sulle modalità di erogazione in TeleMedicina della prestazione e i reumatologi o altri operatori sanitari per una maggiore accettazione delle modalità della Telemedicina (13). Gli aspetti di Formazione riguardano Utente, Centro Servizi e Centro Erogatore, al fine di garantire una adeguata qualità della prestazione, nonché una buona comprensione del contesto interattivo in cui vengono utilizzati.
  • Modalità per la integrazione della TeleMedicina nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN). In particolare, si segnala l’importanza dei criteri per l’Autorizzazione e l’Accreditamento del Centro Erogatore, ai fini dell’erogazione di servizi di TeleMedicina in regime privatistico e/o per conto del SSN e del rispetto degli accordi contrattuali.
  • Aspetti etici, di trattamenti di dati personali con strumenti elettronici e responsabilità professionale (14).

Nel quadro normativo attuale, per poter esercitare attività di TeleMedicina in ambito reumatologico con oneri a carico del SSN, le strutture interessate (Centro Erogatore), compatibilmente con la programmazione regionale, dovranno:

  • essere accreditate dalla Regione o dalle province autonome per la disciplina per la quale si intendono attivare le singole prestazioni di TeleMedicina e/o percorsi clinici assistenziali (PDTA) integrati con le attività di TeleMedicina;
  • attenersi al Documento per l’erogazione della singola prestazione in TeleMedicina e/o al Documento per l’erogazione del percorso clinico assistenziale (PDTA) integrato con le attività di TeleMedicina, definiti dalla Regione;
  • attenersi alla definizione degli standard di servizio propri delle prestazioni di TeleMedicina erogate dalla Regione, tenuto conto anche di standard definiti a livello nazionale;
  • stipulare, se necessario, specifico/i accordo/i contrattuale/i con le Regioni/ASL per i servizi di TeleMedicina;

Risultati attesi

È auspicabile che l’implementazione su tutto il territorio italiano di tale servizio, possa contribuire ad una riorganizzazione dell’assistenza sanitaria reumatologica, in particolare sostenendo lo spostamento del fulcro dell’assistenza dall’ospedale al territorio, attraverso modelli assistenziali innovativi incentrati sul cittadino e facilitando l’accesso alle prestazioni sul territorio nazionale.

Tale modello di TeleMedicina permetterà la gestione delle «televisite» del paziente reumatologico, e potrà perseguire i seguenti risultati:

  • migliorare e semplificare l’accesso del paziente alla compilazione di un set di indici paziente-centrati (PROs) essenziali per una corretta gestione delle strategie di “tight-control “ (15);
  • consentire al reumatologo di dialogare a distanza, in video ed in voce, con il paziente, in modo immediato, semplice e sicuro (ambulatorio virtuale);
  • prevedere l’implementazione di parametri e nuovi indici di valutazione appositamente predisposi per la televisita;
  • implementare funzionalità in grado di consentire al reumatologo di valutare tempestivamente situazioni meritevoli di attenzione nel contesto di strategie di tight-control (cut-off di attività e di severità di malattia);
  • favorire il recupero dei ritardi sul numero di prestazioni pari ai livelli pre-COVID, potenziando i reparti di Reumatologia con risorse dedicate alla TeleMedicina in grado di consentire l’incremento delle prestazioni con l’obiettivo di azzerare le liste di attesa.

Conclusioni

L’emergenza Coronavirus richiede un passo diverso di policy, assieme ad un uso sempre più diffuso di intelligenza artificiale (IA) e di ogni forma di TeleMedicina e teleassistenza home care (16,17). Il monitoraggio dello stato di salute, la prevenzione di situazioni critiche e il supporto ad attività quotidiane rappresentano un ambito applicativo emergente a livello sanitario, con particolare riferimento alle persone fragili, anziane e con patologie croniche (18). La conservazione in formato digitale permette l’archiviazione di una sempre maggiore quantità di dati e informazioni: nei data base sanitari possono essere custoditi i parametri del nostro stato di salute (come ad esempio il grado di attività di malattia, il dolore, la fatica, ecc), così come la nostra storia clinica (referti diagnostici, analisi di laboratorio, comorbidità). L’applicazione dell’IA a questa enorme mole di dati (Big Data) consente di elaborare, attraverso sofisticati algoritmi, informazioni sempre più accurate e dettagliate. E questo processo è parte integrante di un percorso di cura in cui il medico continua, tuttavia, a giocare un ruolo fondamentale.

Nuovi affascinanti scenari si aprono grazie ad una tecnologia sempre più raffinata e puntuale, in cui i Big Data sanitari e le tecniche di “deep learning” giocano un ruolo centrale, pur nella molteplicità di approcci e applicazioni. L’enorme valore generato dal crescente volume di dati disponibili, oltre alla loro velocità e varietà pone all’ordine del giorno la relazione tra big data e ricerca (19-21). La loro correlazione si rivela uno strumento fondamentale per la gestione economico-finanziaria dell’assistenza, e può fornire informazioni alla salute della popolazione, rappresentando un patrimonio di supporto per la ricerca. Il tema infatti è vasto e coinvolge il settore sanitario in modo globale, incidendo su diagnosi e cura, ricerca, medici e pazienti – insomma sul sistema del welfare in generale – con una portata tale da richiedere l’allineamento della società e della politica, nonché la progettazione di un quadro normativo adeguato.

L’impiego degli investimenti necessari all’ammodernamento della rete ospedaliera e delle infrastrutture resterà, comunque, la sfida più importante da porre in campo: il ritardo nell’attivazioni delle reti, non ultima quella reumatologica nazionale, ad esempio, potrebbe rappresentare un vulnus alla riuscita di molte delle progettualità legate allo sviluppo ed all’applicazione di modelli basati sulla IA. Questa rivoluzione potrà portare ad una notevole riduzione dei costi della sanità, in quanto si ridurranno notevolmente le fasi di riacutizzazioni di malattia, si eviterà lo sviluppo di molte patologie croniche e sarà possibile la teleassistenza e la TeleMedicina.

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